ADHD در DSM؛ بررسی 18 نشانه + 7 ویژگی تشخیصی

ADHD یک اختلال بسیار پیچیده است که حتی پزشکان حاذق و باتجربه نیز در تشخیص آن احتیاط می‌کنند؛ برخلاف سایر اختلال‌ها، ADHD لیستی از علائم ثابت و مشخص ندارد و نوع و شدت بروز این علائم در افراد مختلف، متفاوت خواهد بود. عواملی مانند سن، جنسیت، سابقه ژنتیکی، شرایط خانوادگی و غیره در این موارد دخیل هستند. باتوجه‌به این مشکل، بیماری ADHD در DSM، کتاب مرجع و راهنمای آماری انجمن روانپزشکان آمریکا، تعریف مشخصی پیدا کرد و به‌صورت دوره‌ای، بازبینی و به‌روزرسانی خواهد شد. در این مقاله به آخرین به‌روزرسانی علائم، ملاک‌های تشخیصی و درمان ADHD در DSM می‌پردازیم.

• در آخرین نسخه این کتاب، قسمت اختلال ADHD در DSM زیرمجموعه اختلالات عصبی رشدی قرار گرفت تا مهر تاییدی بر ارتباط مستقیم بین رشد مغز و ADHD باشد.
• اختلال ADHD در DSM 18 نشانه اصلی دارد که به دو دسته تقسیم می‌شوند؛ یک، بی‌توجهی و دو، تکانشگری و بیش فعالی.
• برای به‌رسمیت‌شناختن اختلال ADHD در فرد، باید حداقل 6 مورد از علائم طی مدت زمان مشخصی در او مشاهده شوند.
• در گذشته، علامت اصلی شروع ADHD بروز نشانه‌های بی‌حوصلگی و بی‌قراری شدید در کودکان زیر 7 سال بود؛ اما در به‌روزرسانی جدید، نقطه شروع ADHD در DSM بروز نشانه‌های سه‌گانه بی‌توجهی، بیش‌فعالی و تکانشی قبل از سن 12 سالگی در نظر گرفته می‌شود.

نکته: متن این مقاله بر اساس کتاب DSM-5 نوشته شده و یک متن تخصصی به‌حساب می‌آید. شما صرفاً با مطالعه این متن قادر به تشخیص گذاری یا شناخت کامل این اختلال نخواهید بود. برای تشخیص دقیق فقط و فقط به متخصص با مجوز رسمی مراجعه کنید.

تاریخچه ADHD

عدم دسترسی به محتوای مغز یا عدم توانایی در بررسی مغز باعث شد تا طی تاریخ نگاه ما انسان‌ها نسبت به مشکلات مختلف، نگاه طبیعی یا غیرطبیعی (سالم یا غیر سالم) باشد. هر رفتار یا اتفاقی که زیاد می‌افتاد را طبیعی و هرچه که کمتر پیش می‌آمد را غیرطبیعی می‌خواندیم. این موضوع باعث شد تا افراد با مشکلات مختلف مثل ADHD برای مدت‌ها در جامعه پذیرفته نشوند.

اولین متن‌های پزشکی و علمی مرتبط با ADHD در قرن 18 میلادی در کتب مختلف ظهور کرد. بعدها در قرن 19 و اوایل قرن 20، درک طبی نسبت به نحوه کارکرد بدن و مغز باعث شد تا نگاه ها به مشکلات مختلف کمی قابل قبول تر باشد. همه این ها با پیشرفت تکنولوژی و امکان عکس برداری و تماشای کارکرد مغز سرعت دوچندانی به خود گرفت.

افرادی با نشانه‌های ADHD که تا قبل از آن افراد بی‌انگیزه، بی‌هدف، سربه‌هوا یا کم‌توجه طلقی می‌شدند، با نگاه‌کردن به مغز آنها مشخص شد که پیش‌زمینه‌های بیولوژیکی این کارها در مغز آنها مختل است! این کشف باعث شد تا آموزش‌وپرورش و تربیت در درون خانواده بر اساس نیازهای خاص این افراد تغییر پیدا کند تا از جامعه طرد نشوند.

• بیشتر بخوانید: ADHD چیست؟
• بیشتر بخوانید: معتبرترین تست ADHD نوجوانان با تفسیر آنلاین
• بیشتر بخوانید: تفاوت اوتیسم و ADHD
• بیشتر بخوانید: ADHD و کنکور

تفاوت‌های ADHD در DSM-5 و DSM-IV

بر خلاف اکثر اختلالات عصبی رشدی که با پیشرفت تکنولوژی در زمینه تشخیص و درمان دچار تفاوت‌های فاحشی شدند، مفاهیم و نشانه‌های تشخیصی تغییرات بزرگی را تجربه نکردند.

مهم ترین تفاوت ADHD در DSM 5 تفاوت هایی در تشخیص گذاری بزرگسالان است که نشانه های موردنیاز از 6 قلم، به 5 قلم کاهش یافت. تفاوت دیگر در محدوده سنی تشخیص اولیه بود که از 7 سال، به 12 سال افزایش یافت.

تغییر دیگری که به ADHD نیز مرتبط است، حذف تقسیم‌بندی‌های مختلف برای تمامی اختلالات است که جای تقسیم‌بندی انواع مختلف یک اختلال به شکل‌های مختلف، آن را به یک اختلال با اشکال مختلف تغییر داد. این تغییر باعث شد تا سه نوع مختلف از ADHD در DSM-IV یا 4 تبدیل به یک نوع اختلال با سه شکل مختلف در DSM-5 شود.

• بیشتر بخوانید: تفاوت بیش فعالی و شیطنت در کودکان

ADHD در DSM؛ آخرین نسخه

DSM-5-TR جدیدترین نسخه کتاب راهنمای آماری اختلالات روانی است که به‌صورت دوره‌ای توسط انجمن روانپزشکان آمریکا تألیف می‌شود. این کتاب یک مرجع کلی و قابل‌استناد برای روانپزشکان و روان‌شناسان دنیا محسوب می‌شود و هدف اصلی آن، تعریف هر یک از اختلالات روانی بر اساس آخرین داده‌ها، گزارش‌ها و تحقیقات است. به زبان ساده، این کتاب یک استاندارد مشخص و قاطع برای علائم و نحوه و شرایط بروز آن‌ها تعیین می‌کند که اگر این علائم در فرد صدق کنند، تشخیص ابتلای او به اختلال یا بیماری قطعی خواهد شد.

این استانداردها به پزشکان کمک می‌کنند مراجعان را بهتر و دقیق‌تر معاینه کنند و تشخیص‌های درست‌تری در مورد آن‌ها داشته باشند. به‌عنوان‌مثال، ADHD تا مدت‌ها به‌عنوان یک اختلال مستقل شناخته نمی‌شد و علائم آن همواره پیامد و عارضه سایر اختلال‌ها در نظر گرفته می‌شدند. به همین علت، مبتلایان ADHD تحت روش‌های درمانی نامناسب و غیراستاندارد قرار می‌گرفتند و حالشان رو به وخامت می‌رفت. وجود چنین استانداردی می‌تواند از این فجایع جلوگیری کند و زندگی بیماران را بهبود ببخشد. طبق آخرین ویرایش‌ها، بیماری ADHD در DSM به‌صورت زیر تعریف می‌شود:

ADHD یک اختلال رشدی عصبی محسوب می‌شود که نشانه بارز آن، اختلال در سطوح بی‌توجهی، بیش‌فعالی و تکانشگری است. افرادی بیش‌فعال محسوب می‌شوند که این اختلال‌ها را به‌صورت دوره‌ای و در الگوهای مشخصی تجربه کنند؛ به‌گونه‌ای که در عملکرد روزمره و رشد آن‌ها تاثیر منفی داشته باشد.

ملاک‌های تشخیصی

• دو ملاک تشخیصی اصلی شامل: 1- بی توجهی و 2- بیش‌فعالی/ تکانش گری است. (جزئیات در بخش بعدی ارائه می شود.)
• چند نشانه بی‌توجهی یا بیش‌فعالی / تکانشگری قبل از سن 12 سالگی وجود دارد.
• چند نشانه بی‌توجهی یا بیش‌فعالی/ تکانشگری در دو موقعیت یا بیشتر وجود دارد. (مثلاً مدرسه و خانه یا در جمع دوستان و فامیل)
• اخلال آشکار توسط این نشانه‌ها، در عملکرد اجتماعی، تحصیلی یا شغلی وجود داشته باشد.
• نشانه‌ها طی یک دوره اختلال روحی روانی دیگر نیستند یا با اختلال دیگری بهتر توصیف نمی‌شوند.

بی‌توجهی

وجود شش نشانه یا بیشتر از نشانه‌های زیر به مدت حداقل 6 ماه که شدت آن با سطح رشد ناهماهنگ باشد، نشان دهنده وجود بی توجهی است.

• عدم توجه به جزئیات (مدرسه، محیط کار یا دورهمی)
• عدم توانایی در حفظ‌کردن اطلاعات مختلف
• در سخنرانی یا مکالمه‌های طولانی، به نظر می‌رسد که به حرف‌ها گوش نمی‌دهد.
• عدم پیروی از دستورالعمل‌ها (اگر دستورالعمل‌ها واضح نیستند این مورد برآورده نمی‌شود)
• عدم توانایی در سازمان‌دهی یا برنامه‌ریزی
• پرهیز یا فرار از تکالیف یا وظایف نیازمند به فعالیت ذهنی مستمر
• گم‌کردن لوازم ضروری (مثل گوشی برای نوجوان یا مداد برای دانش‌آموز یا سوئیچ برای بزرگسال)
• محرک‌های نامرتبط به فعالیت اصلی به‌سادگی حواسش را پرت می‌کند.
• بی‌توجهی به فعالیت‌های روزمره (دستشویی رفتن یا شستشوی دست و صورت)

بیش‌فعالی و تکانشگری

وجود شش نشانه یا بیشتر به مدت حداقل شش ماه که متناسب با سطح رشدی نبوده و عملکرد شغلی، تحصیلی یا اجتماعی را مختل می‌کند. (برای نوجوانان و بزرگسالان 5 نشانه کافی است)

• بی‌قراری دست و پاها مخصوصاً در وضعیت نشسته
• عدم توانایی در نشستن به مدت طولانی
• راه‌رفتن یا فعالیت فیزیکی غیرضروری (در نوجوانان و بزرگسالان صرفاً با بی‌قراری و میل به جنب‌وجوش خلاصه می‌شود)
• عدم توانایی در انجام فعالیت‌ها در سکوت (فقط شامل حرف‌زدن نمی‌شود)
• جنب‌وجوش یا میل به جنب‌وجوش غیرقابل‌کنترل، جوری که انگار نیرویی وی را به وول‌خوردن مجاب می‌کند.
• صحبت بیش از اندازه
• پاسخ به سؤالات قبل از اتمام سؤال
• دشواری در منتظر ماندن مخصوصاً در صف و نوبت
• مزاحمت غیرارادی برای اطرافیان

ویژگی‌های تشخیصی

سه شکل مختلف هر کدام در چهار شدت قابل تشخیص گذاری هستند:

• جلوه مرکب: اگر ملاک A1 (کاستی توجه)و ملاک A2 (تکانگشری) طی 6 ماه اخیر براورده شود.
• جلوه بی‌توجهی: اگر ملاک A1 طی 6 ماه اخیر براورده شود اما ملاک A2 نشود.
• جلوه بیش‌فعال/تکانشگری: اگر ملاک A2 طی 6 ماه اخیر براورده شود اما ملاک A1 نشود.

شدت اختلال

• بهبودی نسبی: اگر تمامی ملاک‌ها در 6 ماه گذشته براورده نشوند، اما در بازه یک سال براورده شدند، یا اگر ملاک ها براورده شوند اما اسیبی به عملکرد فرد وارد نشود فرد در بهبودی نسبی قرار دارد.
• خفیف: وجود حداقل نشانه‌های برای تشخیص گذاری به همراه اخلال عملکرد ناچیز
• متوسط: در صورتی که نشانه‌ها کاملاً قابل رویت باشند؛ اما اخلال در عملکرد جزئی باشد یا اگر نشانه‌ها ضعیف اما اخلال زیاد باشد.
• شدید: تعداد نشانه‌ها بیشتر از حداقل موردنیاز برای تشخیص گذاری یا حداقل نصف نشانه‌ها بیش از حد انتظار شدید باشند یا اخلال در عملکرد بسیار شدیدتر از انتظار باشد.

• بیشتر بخوانید: علت بیش فعالی چیست؟
• بیشتر بخوانید: انواع بیش فعالی
• بیشتر بخوانید: ADHD و نوروفیدبک

ویژگی‌های مرتبط که تشخیص را تأیید می‌کنند

1. در صورت وجود نشانه‌ها حتی به‌صورت خفیف قبل از 12 سالگی، می توان با اطمینان تشخیص گذاری کرد. (تشخیص گذاری فقط بعد از 12 سالگی)
2. وجود رفتارهای تکانشی تاحدی‌که مشکلات زیادی ایجاد شود، نشانه‌ای برای تأیید تشخیص است.
3. اگر نشانه‌ها فقط در یک موقعیت وجود دارند (مثلاً فقط در خانه ولی در مدرسه اصلاً) تشخیص گذاری فاقد اعتبار است.
4. اگر نشانه‌ها مستقیماً از یک مشکل پزشکی یا پدیده روانشناختی نشئت گرفته باشند، تشخیص گذاری فاقد اعتبار است. (مثلاً کودکان طلاق معمولاً مخالفت خود را با شیطنت و تکانشگری نشان می‌دهند که تشخیص ADHD در این صورت اشتباه خواهد بود)
5. تأخیر یا مشکل در استفاده کاربردی یا فهم زبان، به‌هیچ‌عنوان نشانه ADHD یا عوارض آن نیست؛ با این وجود ممکن است هم‌زمان با آن رخ می‌دهد و باید مستقلاً بررسی و درمان شود.
6. تحریک‌پذیری خلقی می‌تواند نشانه‌ای برای تأیید تشخیص گذاری باشد. (توجه به عوامل بالینی اهمیت دارد)
7. هیچ شاخص زیستی برای ADHD وجود ندارد. (عدم رشد طبیعی پره فرونتال یا قشر قدامی و خلفی در کودکان ADHD گزارش شده است؛ اما تأثیر آن قطعی، یک‌طرفه و مستقیم نیست)

شیوع

5 درصد کودکان از جامعه آماری و 2.5 درصد از بزرگسالان دچار ADHD هستند. آمار مربوط به بزرگسالان به دلیل محدودیت های آماری و عدم توجه اجتماعی ممکن است در جوامع مختلف متغیر باشد.

نکته: مؤلفین این راهنمای آماری باور دارند که آمار واقعی در بزرگسالان بیشتر از عدد اعلام شده است؛ اما به دلیل محدودیت‌های فرهنگی، نشانه‌ها بروز داده نمی‌شوند.

شکل‌گیری و روند

اولین نشانه‌ها از حضور ADHD در کودک، از 4 سالگی ظهور پیدا می کند (تا قبل از 12 سالگی، تشخیص گذاری فاقد اعتبار است). اغلب مبتلایان در سال های ابتدایی دبستان کشف و اواخر دبستان تشخیص گذاری می شوند. اما ممکن است این علائم تا نوجوانی و جوانی، توجه دریافت نکرده و تشخیص داده نشود.

جلوه اصلی تا قبل از نوجوانی، بیش‌فعالی است؛ بااین‌حال، اکثر مبتلایان تا 15 سالگی با جلوه مرکب تشخیص دریافت می کنند.

عوامل خطر و پیش‌آگهی

• خلق‌وخو: ADHD با کاهش بازداری رفتاری، کنترل‌ناپذیری یا عدم واکنش به محدودیت، ارتباط مستقیم دارد؛ ابراز بیرونی این عوامل از سمت خانواده می‌تواند منجر به یادگیری کودک و تکرار علائم شود، اما بسیار کمیاب است. (تأثیر تربیت ناصحیح در ADHD نزدیک به صفر است)
• محیطی: کودکان متولد شده با وزن کمتر، احتمال بیشتری از نشان‌دادن علائم ADHD دارند. ADHD با مصرف دخانیات حین بارداری رابطه مستقیم اما غیرقطعی دارد. سرب، عفونت یا الکل نیز تأثیر دارد؛ اما تأثیر غیرقطعی است. (رژیم غذایی و مواد غذایی مصرف شده طی بارداری هیچ ارتباطی با ADHD ندارد)
• ژنتیک: باوجوداینکه ابتلا بر اساس زمینه ژنتیکی نسبت به ابتلا بدون زمینه ژنتیکی بیشتر است، هیچ یافته‌ای مبنی بر ارتباط مستقیم یا قطعی ژنتیک و ADHD وجود ندارد.
• تعدیل‌کننده‌ها: رفتار یا تربیت خانواده نمی‌تواند باعث تشدید یا جلوگیری از بروز ADHD شود، اما می‌تواند زمینه حضور اختلالات روانی دیگر مثل سلوک را باز کند. (رفتار ناصحیح و خشونت‌آمیز)

موضوعات تشخیصی مرتبط با فرهنگ

یکی از پررنگ‌ترین متغیرهای تشخیصی در سراسر جهان برای ADHD، فرهنگ است. شیطنت و بازیگوشی کودک در برخی فرهنگ‌ها به‌شدت منع می‌شود در حالی که در برخی فرهنگ‌ها پاس داشته می‌شود. توجه به فرهنگ خانواده و جامعه قبل از بررسی بالینی بسیار حائز اهمیت است.

نکته: مطالعات انجمن روانپزشکی آمریکا نشان داد حدود 20 درصد از کودکانی که در امریکا تشخیص ADHD دریافت کردند، بر اساس ملاک فرهنگی از این تشخیص گذاری مبرا هستند و تشخیص فاقد اعتبار است.

موضوعات تشخیصی مرتبط با جنسیت

آمارها نشان می‌دهند که پسران مبتلا به ADHD بسیار بیشتر از دختران هستند و این تفاوت در بررسی بزرگسالان بیشتر نیز می‌شود. نویسندگان DSM معتقدند این قضیه صرفاً به دلیل نحوه نگاه جامعه به پسر و دختر است و تفاوت جنسیتی واقعی در این اختلال وجود ندارد.

• بیشتر بخوانید: درمان بیش فعالی در بزرگسالان
• بیشتر بخوانید: درمان شناختی رفتاری بیش فعالی
• بیشتر بخوانید: درمان خانگی بیش فعالی در کودکان

پیامدهای کارکردی؛ آسیب‌های ADHD در DSM

ADHD با کاهش عملکرد تحصیلی، شغلی، طرد اجتماعی، بیکاری، تعارضات فرهنگی و تعارضات میان‌فردی ارتباط مستقیم دارد. احتمال استفاده از مبتلایان به ADHD از خشونت و مواد مخدر بالاتر از میانگین جامعه است و نرخ تصادف، حادثه و چاقی مفرط در مبتلایان بیشتر از جامعه عمومی است.

همه این پیامدها، ناشی از عدم درک صحیح مبتلایان به ADHD در نسل‌های گذشته وجود داشت. برنامه‌های آگاهی‌رسانی، درمانی و حتی شغلی جدید (از حدود سال‌های 2017) با هدف کاهش پیامدهای منفی شروع شده که بر اساس گزارش انجمن روانپزشکان امریکا نتیجه مثبتی تا به حال داشته است.

تشخیص افتراقی

• بی‌توجهی یا کاهش عملکرد فرد، اگر به دلیل لجبازی و نافرمانی باشد، اختلال لجبازی و نافرمانی احتمالاً تشخیص درست است.
• بروز خشونت در مواجهه با نارضایتی می‌تواند نشانه‌ای از اختلال انفجاری متناوب باشد که در این صورت تشخیص ADHD اشتباه خواهد بود.
• در صورت وجود اختلالات یادگیری یا ناتوانی عقلانی، تشخیص ADHD اشتباه خواهد بود.
• اگر دلیل بی‌قراری فرد، اختلال اضطرابی باشد، تشخیص ADHD منحل است.

هم‌زمانی اختلالات

هم‌زمانی اختلالاتی مثل سلوک، نافرمانی، انفجاری، تیک (توره)، اوتیسم و اختلالات یادگیری، در صورتی که مشخص‌کننده دلیل اختلال یادگیری نباشد، می‌توان به عنوان اختلال هم‌زمان مورد بررسی قرار گیرد.

بررسی‌های آماری نشان می‌دهند حداقل یک درصد از مبتلایان به ADHD یک اختلال یادگیری نیز دارند.

کم‌رنگ‌شدن نشانه‌ها با رشد سنی، می‌تواند منجر به ظهور نشانه‌های اضطرابی شود؛ در صورتی که نشانه‌های ADHD خفیف اما حاضر باشند، هم‌زمانی اختلالات اضطرابی با ADHD دورازذهن نیست.

کلام آخر

دسترسی به ابزارهای کمک پزشکی برای فهم بهتر ADHD به ما کمک کرد تا پیش‌زمینه‌ها را برای این کودکان مهیا کنیم. با این وجود، چیزی که همچنان از اهمیت بالایی برخوردار است، نحوه برخورد و فهم خانواده‌ها و اعضای جامعه از ADHD است. با توجه به ردکردن دلایل زیست‌شناختی توسط انجمن روانپزشکان آمریکا، باور بر این درست که با آموزش صحیح، این کودکان هیچ تفاوت چشمگیری نسبت به عموم جامعه نخواهند داشت. مثال بارز از این توضیح افزایش چشمگیر افراد ADHD با تحصیلات عالی و تخصص و کاهش آمارهای تصادفات و آسیب‌های این افراد است.

منبع: DSM5-TR